2020年3月27日，广东某生物质发电公司2号机组在启动过程中发生锅炉炉膛爆燃，造成2号机组锅炉部分系统设备及附件、管道管件、钢结构等受损事件。现将该起事件情况通报火电板块各单位，请各单位认真汲取教训，举一反三，消除各类安全隐患，堵塞安全管理漏洞，坚决杜绝类似安全事件重复发生。
一、事件简要经过
2020年3月27日9:30，2号机组进行启动前大联锁保护试验，运行丁值值长申请退出锅炉MFT保护，设备部热控点检员执行退出保护操作。13:15，2号机组大联锁试验完成，试验结果正常。
15:20，运行戊值开始机组启动前检查，启动风机进行流化试验和布袋除尘器预涂灰工作。
17:22，投A、B侧油枪正常，锅炉点火成功。
18:19，锅炉后墙床下温度（以下简称床温）374℃，开始脉动给料。
18:28，床温391℃，停B侧油枪；18:31，床温425℃，停A侧油枪。
19:35，床温562℃，主汽温度296℃，主值班员袁××要求副值班员柯××控制锅炉燃烧强度，保持主汽温度稳定。副值班员柯××通过切换给料机对锅炉燃烧进行减料微调。
19:42，床温541℃，柯××要上厕所，找1号机组主值班员林××到2号机组监视锅炉运行情况，并向林××交代：主值班员袁××要求控制主汽温度稳定；19:42:10，柯××离开DCS操作台。
19:43，林××停止D2一级给料机；19:44，床温551℃，林××启动承载螺旋给料机。
19:46，床温522℃，柯××上厕所回来，在DCS操作台前坐下，跟林XX进行交接并翻看画面查看参数。
19:47，林××停止B2一级给料机，启动D2一级给料机后起身离开操作台。柯××重新替换林××调整燃烧，此时床温448℃，A侧氧量11%，B侧氧量19%，柯××发现床温已下降，启动D1一级给料机，然后停止D2一级给料机。
19:50，床温429℃，A侧氧量11%，B侧氧量21%，柯××开始多次转动承载螺旋增加给料，随后启动B2、C2一级给料机，四个下料口给料量明显增加。
19:58，床温242℃（最高点353℃），此时共六台一级给料机在运行。
20:03，床温降至210℃（最高测点290℃），A侧氧量13%，B侧氧量21%；此时有三台一级给料机在运行，运行部部长助理蔡××操作投入B侧油枪，油枪火检显示正常，进油压力2.6MPa。
20:04，炉膛正压3.7kPa，同时B侧油枪熄火。
20:05，床温179℃（最高点275℃），A侧氧量11%，B侧17%，值长刘×下令要求柯××保持少量给料。
20:08，床温降至160℃（最高点257℃），A侧氧量11%，B侧氧量17%，未进行吹扫，蔡××再次操作投入B侧油枪。
20:13，床温回升至256℃，A侧氧量11%，B侧氧量16%，蔡××操作投入A测油枪。
20:17，床温230℃，值长刘×下令全停一级给料机。
20:19，床温268℃，A侧氧量11%，B侧氧量17%，现场发出巨响，炉膛压力5.5kPa（已超量程），汽包水位快速下降，值长刘×下令紧急停炉。
二、事件原因初步分析
（一）直接原因
锅炉灭火后，炉膛内积累大量未着火燃料，在投入油枪后受高温烘烤析出可燃气体，可燃气体着火发生爆燃是造成事件的直接原因。
生物质锅炉启动初期，由于下料量较少，炉膛储热量少，燃烧波动较大，对给料均匀性及持续性要求较高。19:44床温开始由最高点551℃下降，19:50床温429℃时开始持续增加给料量，但是没有阻止床温继续下降，氧量继续上升，说明新增的燃料没有被点燃，锅炉实际上已经灭火。在锅炉没有停止给料及进行炉膛吹扫的情况下，相继点燃B、A侧油枪，油枪加热炉内累积的未着火燃料，快速热解并析出可燃气体，可燃气体遇到明火发生爆燃。
（二）间接原因
1.运行人员在床温开始下降初期，未能准确判断炉内燃烧情况，及时增加燃料稳燃，导致锅炉灭火；在床温继续下跌且已明显低于着火点的情况下，仍然不停止给料，不断积累炉膛未着火燃料。
2.在锅炉灭火后故障处理过程没有对锅炉进行充分通风吹扫且在没有停止给料情况下投油枪，快速热解炉内大量累积未着火燃料造成可燃气体析出。
（三）重要原因
1.当天上午做大联锁试验时锅炉MFT保护已经解除，由于机组保护投、退规定不够规范，锅炉启动前没有重新投入，导致在满足MFT保护条件的情况下，MFT无法正常动作，没有切断主燃料。
2.当值值长对机组启动过程把控不力，对机组异常情况掌握不足，没有及时根据规定下令紧急停炉，终止事件发生，事件处理指挥失误。
三、事件暴露问题
1.运行管理不规范。操作票的可操作性比较差，部分操作项不够清晰明确；运行人员没有严格执行操作票相关规定，对未执行的操作项随意打勾确认；操作和处理没有严格执行规程相关规定。
2.运行班组人员技能水平不高。对重要参数、工况变化分析判断不准确，沟通协作有待加强，故障处理能力和经验欠缺，风险防范意识薄弱。
3.机组保护投、退管理不规范。存在不严格执行现有机组保护的投、退规定现象；现有《机组保护及定值管理》制度中对机组开停机过程热工保护临时投、退的制度，不符合《防止电力生产事故的二十五项重点要求》和《火力发电厂热工自动化系统检修运行维护规程》关于机组保护投、退的规定。
四、下一步工作意见及防范措施
1.要求各单位认真汲取事件教训，开展各级人员警示教育，举一反三，杜绝同类事件发生。各单位一定要提高政治站位，深刻认识做好安全生产工作的极端重要性，强化责任意识，始终保持安全生产高压态势，切实落实企业安全生产主体责任，确保火电板块安全生产稳定局面。
2.要求某生物质发电公司认真对照《防止电力生产事故的二十五项重点要求》和《电站煤粉锅炉炉膛防爆规程》的有关条款，逐一梳理，排查整治，消除风险隐患，并组织做好2号锅炉修复工作，确保施工安全和质量。
3.切实加强对机组保护、定值的管理与监督，严禁擅自退出运行机组重要保护装置。各单位要严格对照《防止电力生产事故的二十五项重点要求》以及行业规程等关于保护投退、定值变更的规定，结合《广东能源集团公司关于开展防止电力生产事故的二十五项重点要求查评专项活动的通知》（广东能源安生〔2019〕21号）相关要求，重新梳理并再次组织认真排查热工、继保等专业在保护投退、定值变更环节的管理和执行情况，真正做到无死角、无遗漏，发现问题立即组织整改。若因排查不认真或整改不彻底而导致人身伤亡或重要设备损坏，将严肃考核和追责。
4.加强运行管理。各单位对照事件暴露出的运行管理问题，组织一次运行管理隐患专项排查，检查发电运行管理制度是否完善、运行指挥管理是否规范、运行规程和操作票执行是否严格、运行监盘和巡查是否认真等，及时发现和消除运行管理隐患。
5.要高度重视双基建设。近段时间发生的多起不安全事件，均暴露出班组技能水平和风险防范意识离安全生产要求还有较大差距，这与班组管理弱化和滑坡有密切关系。各单位要充分认识到班组管理不好，安全生产基础就会动摇，必须对照班组管理工作要求，建立一套行之有效的班组建设（含长期承包商班组）长效管理和考核机制，激励各级管理人员积极参与班组管理，大力开展班组技能培训和安全培训，指导班组扎实有效开展风险辨识和评估工作，着力提高班组全员安全生产履职能力，不断夯实安全生产基础。
